Plastie d’augmentation mammaire par prothesis

DÉFINITION

L’hypoplasie mammaire est définie par un volume de seins insuffisamment développés par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut exister d’emblée (seins petits depuis la puberté) ou apparaître secondairement à la suite d’un amaigrissement important ou d’une grossesse suivie d’allaitement.

Elle peut être isolée ou associée à une ptôse, c’est-à-dire un affaissement de la glande et une distension de la peau.

Cette chirurgie à but esthétique ne peut être prise en charge par l’Assurance-Maladie.

OBJECTIF

Une plastie mammaire d’augmentation consiste à corriger le volume jugé insuffisant des seins par la mise en place d’implants (prothèses) derrière la glande mammaire, ou derrière le muscle grand pectoral.

PRINCIPES

Tous les implants mammaires actuellement utilisés sont composés d’une enveloppe et d’un produit de remplissage.

L’enveloppe est toujours constituée de silicone élastique (élastomère de silicone). Elle peut être lisse ou rugueuse (texturée). En ce qui concerne les produits de remplissage, seuls sont autorisés aujourd’hui, le sérum physiologique et le gel de silicone car ils sont connus et utilisés depuis près de 40 ans. Nous utilisons des prothèses mammaires micro texturée et remplie de silicone.

L’implant est dit pré-rempli lorsque le produit de remplissage a été incorporé en usine (gel de silicone et/ou sérum physiologique). La gamme des différents volumes est donc fixée par le fabriquant.

Une plastie mammaire pour ptôse peut être effectuée à partir de la fin de la croissance et au-delà pendant toute la durée de la vie.

Une grossesse ultérieure est bien évidemment possible, ainsi qu’un allaitement, mais on conseille d’attendre au moins six mois après l’intervention.

AVANT L’INTERVENTION

Un bilan préopératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

Le médecin-anesthésiste sera vu en consultation avant l’intervention.

Outre les examens préopératoires habituels, il peut être utile de vérifier l’imagerie mammaire (mammographie, échographie).

Aucun médicament contenant de l’aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

TYPE D’ANESTHESIE ET MODALITES D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie

Il s’agit d’une anesthésie générale classique.

Modalités d’hospitalisation

Une hospitalisation d’un jour est habituellement nécessaire.

L’INTERVENTION

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats.

Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :

Incision cutanée

L’implant est introduit par une courte incision située

–  soit sur l’aréole,

–  soit dans la région de l’aisselle

–  soit dans le pli sous mammaire.

Gestes associés

En cas de ptôse mammaire (seins tombants, aréole basse), il est souhaitable d’associer un geste de réduction de l’enveloppe cutanée ce qui implique une rançon cicatricielle plus importante (periaréolaire, verticale).

Un drain est laissé en place 1-2 jours après l’intervention, de manière à ce que le sang ou le liquide qui peuvent se collecter soient éliminés.

En fin d’intervention, un pansement modelant, avec des bandes élastiques en forme de soutien-gorge, est confectionné.

En fin d’intervention un pansement modelant avec des bandes élastiques en forme de soutien-gorge, est confectionné.

En fonction du chirurgien et de l’importance de la ptôse, l’intervention peut durer d’une heure trente minutes à deux heures trente minutes.

APRES L’INTERVENTION : LES SUITES OPERATOIRES

Les suites opératoires sont en général peu douloureuses, ne nécessitant que des antalgiques simples.

Un gonflement (œdème) et des ecchymoses (bleus) des seins, ainsi qu’une gêne à l’élévation des bras sont fréquemment observés.

Le premier pansement est retiré au bout de 24 à 48 heures et remplacé par un pansement plus léger, réalisant une sorte de bustier élastique confectionné sur mesure.

La sortie a lieu 24 à 48 heures après l’intervention, puis la patiente est revue en consultation deux à trois jours plus tard. On met alors en place un soutien-gorge assurant une bonne contention (dont la taille aura été évaluée au moment du pansement réalisé à la clinique avant la sortie).

Le port de ce soutien-gorge est conseillé pendant environ un mois, nuit et jour, au décours de l’intervention.

Les fils de suture sont résorbables.

Il convient d’envisager une convalescence et un arrêt de travail d’une durée de 7 à 10 jours.

On conseille d’attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive.

LE RESULTAT

Il ne peut être jugé qu’à partir d’un an après l’intervention : la poitrine a alors le plus souvent un galbe harmonieux et naturel, symétrique ou très proche de la symétrie. Au-delà de l’amélioration locale, cette intervention a en général un retentissement favorable sur l’équilibre du poids, la pratique des sports, les possibilités vestimentaires et l’état psychologique.

Il convient simplement d’avoir la patience d’attendre le délai nécessaire à l’atténuation des cicatrices et d’observer pendant cette période une bonne surveillance, au rythme d’une consultation environ tous les trois mois pendant un an.

Le sein opéré est un sein qui reste naturel et sensible, notamment aux variations hormonales.

LES IMPERFECTIONS DE RESULTATS

Il s’agit essentiellement des cicatrices, qui font l’objet d’une surveillance attentive. Il est fréquent qu’elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des deuxième et troisième mois post-opératoires, au-delà, elles s’estompent en général progressivement pour devenu-, avec le temps, peu visibles. Elles peuvent toutefois demeurer élargies, blanches ou au contraire brunes.

En ce qui concerne les cicatrices, il faut savoir que si elles s’estompent en général, avec le temps, elles ne sauraient disparaître complètement. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice, elle, est le fait de la patiente.

Il est possible que la cicatrice ait une évolution anormale, sous forme d’épaississement ou de rétraction.

Des douleurs des seins, des troubles de la sensibilité mamelonnaire sont également possibles.

Parfois, il peut persister une asymétrie des seins, qu’il s’agisse du volume, de la hauteur, de la taille ou de l’orientation des aréoles.

Dans tous les cas, une correction chirurgicale secondaire peut être faite, mais il convient d’attendre au moins un an ou deux.

LA QUESTION DE LA DUREE DE VIE DE L’IMPLANT

Une prothèse, qu’elle soit remplie de gel de silicone ou de sérum physiologique a une durée de vie incertaine que l’on ne peut estimer précisément à priori, puisqu’elle dépend de l’éventuelle survenue de complication. Ainsi, la durée de vie de l’implant ne peut être garantie.

Une femme porteuse d’implants est exposée au risque d’avoir recours à une intervention complémentaire de remplacement pour que l’effet bénéfique soit maintenu. Cependant, il faut savoir qu’à priori un implant n’a pas une durée de vie théoriquement limitée.  Il n’y a pas d’échéance au-delà de laquelle le changement est obligatoire. Ainsi, en l’absence d’usure ou de complication, l’implant peut être conservé aussi longtemps que la patiente le désire.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

L’augmentation mammaire par prothèses, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l’anesthésie. Lors de la consultation le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Les suites opératoires sont en général simples au décours d’une augmentation mammaire par prothèses. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines inhérentes à l’ensemble des interventions de chirurgie mammaire, d’autres liées à la mise en place d’un corps étranger dans le sein, les risques spécifiques aux implants mammaires.

1. Les complications inhérentes à l’ensemble des interventions de chirurgie mammaire :
   La survenue d’une infection nécessite un traitement antibiotique et parfois un drainage chirurgical.
   Un hématome peut nécessiter un geste d’évacuation.
   Des altérations de la sensibilité, notamment mamelonnaire, peuvent être observées, mais la sensibilité réapparait le plus souvent dans un délai de 6 à 18 mois. Surtout l’évolution des cicatrices peut être défavorable avec la survenue de cicatrices hypertrophiques voire chéloïdes, d’apparition et d’évolution imprévisibles,
   Qui peuvent compromettre l’aspect esthétique du résultat et requièrent des traitements locaux souvent longs.
2. Les risques spécifiques aux implants mammaires :
   Ils sont de trois ordres qui varient en fonction de la nature du produit de remplissage de l’implant.
   Il s’agit de la formation de plis ou de vagues, de la survenue d’une contracture capsulaire péri-prothétique et enfin du risque de rupture ou de dégonflement.

• Formation de plis ou aspect de « vagues »

L’implant, pour rester souple, n’est jamais rempli sous tension. De ce fait, les plis de l’enveloppe de la prothèse peuvent être visibles sous la peau, donnant alors un aspect de « vagues » notamment dans les parties supérieure, externe et inférieure du sein. Cet aspect est limité dans la partie supérieure en cas de mise en place en position rétro-musculaire. Ce phénomène est nettement plus fréquent lorsque la prothèse est remplie de sérum physiologique, surtout si sa paroi est texturée. Il expose davantage au risque de rupture et de dégonflement par usure prématurée de l’enveloppe au niveau d’un pli.

• Contracture capsulaire et coque fibreuse

La formation d’une capsule fibreuse autour d’un implant est obligatoire. C’est une réaction normale de l’organisme qui forme une sorte de membrane fibreuse autour de tout corps étranger afin de l’isoler et de se protéger (« membrane ou capsule d’exclusion »).

Dans certains cas, cette membrane est le siège d’une évolution défavorable comparable aux chéloïdes des cicatrices cutanées : elle s’épaissit, se rétracte et forme une véritable coque fibreuse autour de l’implant. Il s’agit de la contracture capsulaire. On distingue quatre stades de fermeté qui vont de l’aspect normal, indétectable, aux formes sévères de coques avec sein dur, rond, fixé et parfois douloureux.

La fréquence de cette complication ne peut pas être globalement estimée puisqu’elle varie en fonction de l’indication, du type de la prothèse et de la technique opératoire.

Cette complication est plus fréquente en cas de prothèse remplie de gel de silicone.

La coque n’augmente pas le risque de rupture mais expose à une complication d’ordre esthétique. Une intervention chirurgicale peut corriger cette contracture par section de la capsule (capsulotomie).

Différents auteurs ont proposé des solutions techniques pour limiter l’apparition de cette contracture :

La position de l’implant derrière le muscle pectoral,

La fabrication de parois rugueuses au niveau de la face externe de l’implant (prothèses texturées),

L’utilisation d’implants remplis de sérum physiologique.

• Rupture et dégonflement

Un tel incident survient à la suite d’une altération de l’enveloppe de la prothèse, c’est à dire du contenant (élastomère de silicone). Des phénomènes de porosité, d’ouverture punctiforme ou de véritable brèche peuvent être en cause et apparaître à la suite d’un traumatisme violent, parfois d’un défaut de fabrication, mais surtout du fait de l’ancienneté de la prothèse (phénomène d’usure).

Pour une prothèse contenant du sérum physiologique, il peut aussi s’agir d’un problème d’étanchéité de la valve de remplissage. Ce type de prothèse subit alors un dégonflement partiel ou total, rapide ou lent,

S’il s’agit d’une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le gel reste la plupart du temps dans l’enveloppe fibreuse qui entoure l’implant (fuite intra-capsulaire). La fuite n’a alors aucune traduction clinique. Cependant, ce suintement intra-capsulaire peut favoriser l’apparition d’une coque péri prothétique. Beaucoup plus rarement, en cas de brèche importante en relation avec un traumatisme violent ou une ponction à l’aiguille, le gel s’échappe au-delà de l’enveloppe fibreuse (rupture extra-capsulaire). En petite quantité, il peut provoquer l’apparition d’un granulome à corps étranger sous forme de nodule (silicone). En cas de rupture extra-capsulaire importante (traumatisme), le gel diffuse dans les tissus avoisinants, le sein prend une consistance très molle, des réactions inflammatoires peuvent survenir : l’explantation chirurgicale est alors nécessaire.

QUESTIONS : CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR SUR LES IMPLANTS MAMMAIRES

• Est-il possible d’allaiter ?
  La mise en place d’implants mammaires derrière la glande ne semble pas avoir de retentissement sur l’allaitement.
• Les prothèses mammaires favorisent-elles l’apparition du cancer du sein ?
  Il y a des travaux scientifiques qui montrèrent des cas de cancer du sein autour de la prothèse (ALCL). Les cas dans le monde sont peu statistiquement mais il faut savoir l’existence de cette pathologie avant une intervention d’augmentation mammaire par prothèses.
• La surveillance du sein est-elle possible ?
  La prothèse étant derrière la glande mammaire, la surveillance clinique est simple. La présence d’un implant peut modifier la capacité des rayons X à dépister le cancer du sein. Les patientes porteuses d’un implant mammaire doivent le préciser au radiologue qui pourra utiliser des méthodes spécifiques et adaptées (échographie, mammographie numérisée).
• Qu’en est-il de la controverse sur le gel de silicone ?
  Les implants mammaires remplis de gel de silicone ont été accusés d’être responsables du déclenchement de maladies auto-immunes chez certaines patientes. Aujourd’hui, l’ensemble des travaux scientifiques sur ce sujet a apporté la preuve qu’il n’y a pas d’augmentation significative du risque de maladie auto-immune chez les femmes porteuses d’implants mammaires et en particulier de ceux remplis de gel de silicone.
• Y a-t-il une surveillance après mise en place d’un implant mammaire ?
  Il est nécessaire de se soumettre à des visites post-opératoires en fonction de la demande du chirurgien. Ultérieurement, la présence d’un implant mammaire ne nécessite pas de faire réaliser des examens en plus de la surveillance médicale si vous êtes porteuse d’un implant mammaire.

Il est impératif en cas de modification d’un sein (durcissement ou au contraire ramollissement) de consulter un médecin (médecin de famille, gynécologue, chirurgien) qui saura juger s’il est nécessaire d’avoir recours à un examen radiographique ou échographique.

Telles sont les informations que nous pouvons aujourd’hui scientifiquement et loyalement vous apporter dans le domaine de la chirurgie de l’augmentation mammaire par prothèses.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requise pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement, le cas échéant.

Ces éléments d’information vous étant apportés en complément à la consultation, nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d’y réfléchir à tête reposée.

Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous .attendrez des informations complémentaires.

Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d’une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l’intervention où nous nous reverrons de toutes manières avant l‘anesthésie.